本文摘要：文/本刊记者 陈婷对于广大城镇居民和新农合陂者而言，大病保险制度将有力提高他们的医疗保障水平，减慢一定的医疗费用压力。

文/本刊记者 陈婷对于广大城镇居民和新农合陂者而言，大病保险制度将有力提高他们的医疗保障水平，减慢一定的医疗费用压力。今年年初，上海市民张先生（化名）因为患有左顶叶胶质母细胞瘤展开化疗，除去上海居民医保的缺席，他自己还轻视了数万元医疗费用。幸运地的是，自2015年1月30日上海居民大病保险项目积极开展后，早已参与了上海居民医保的他需要收费，自动被列为大病保险确保范围，他还通过大病保险缺席到了31522.10元，减轻了家庭经济压力。居保：确保四类大病，缺席上不封顶据介绍，目前早已实行的上海居民大病保险，确保范围还包括四类疾病，明确为重症尿毒症血液透析化疗、肾移植外用排异化疗、恶性肿瘤化疗（化学治疗、内分泌特异化疗、放射治疗、同位素化疗、介入治疗、中医药化疗）、部分精神病病种化疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育功能障碍伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、病态性精神病）。

同时，自2015年9月1日起，本市大学生患血友病、再造障碍性贫血后所再次发生的医疗费用，悉数划入居民大病保险范围。参保居民患有上述大病后，在本市基本医疗保险定点医疗机构再次发生的、合乎本市基本医疗保险承销范围的费用，在基本医疗保险承销后，个人轻视的部分，划入居民大病保险缺席范围，由保险公司按照缺席50%的标准办理居民大病保险缺席服务。根据上海市人社局2015年的支出，城镇居民基本医疗保险参保人群预计为260.70万人，这也就意味著，上海有260余万居民可以享用大病保险待遇。“虽然上海积极开展大病保险项目较为晚，但按病种赔偿在全国归属于创意，相比按费用赔偿金，对于大病确保而言更加有针对性。

此外，上海居民大病保险没设置起付线，还上不封顶，这一确保力度非常低。”上海保监局人身险处涉及人员在“大病保险在上海”座谈会上回应。大病保险实行以来获得初步成效据介绍，上海城镇居民大病保险委托四家商业保险机构办理，分别为：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、五谷丰登养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。参保居民可以在四家公司的204个大病保险服务网点中，权利、给定自由选择一个网点展开缺席赔偿申请人，但一年内不得再行更改服务网点。

“截至3月4日，我们的56个服务网点总计已支付206件，支付金额82.51万元，平均值结案日期3.7个工作日，”中国人寿保险上海市分公司业务管理中心副总经理施敏盈回应，“在各类疾病支付案件数量中，恶性肿瘤数量占到65%，精神疾病占到21%，尿毒症占到24%；从补偿金额来看，恶性肿瘤占到66%，精神疾病占到7%，尿毒症占到27%。”五谷丰登养老保险上海分公司总经理周连成则讲解，截至3月3日，五谷丰登养老上海分公司居民大病保险收单量305件，已结案赔款412643.92元，住院案件平均值赔款3415.07元/单。另外根据中国人寿上海市分公司的数据表明，门诊赔偿件数占到95%，赔偿金额占到58%；住院建树占到5%，支付金额占到42%。

“必须尤其警告广大市民的是，工商管理和早已卸任人员一般来说参与的都是城镇职工基本医疗保险，其中早已所含大病确保，因此不必须分开积极开展新的大病保险项目。而1月底实施的城镇居民大病保险，是专门居民医保参保人员设计的补足高额大病确保，大家一定要区分确切。”上海保险同业公会副秘书长顾孝乐讲解说道。若对于居民大病保险有任何疑惑，市民可以咨询上海市医疗保险服务热线962218，或者保险公司服务热线，分别是中国人寿95511、五谷丰登养老95511、中国人健财险4001234567和太平洋人寿95500。

新农合大病保险：第三方告诉式管理贞新意对于新农合的参保群体，上海卫计委某种程度通过出售保险公司专业服务的方式，白鱼从今年3月中下旬开始，为当年度已享用新农合住院（不含门诊大病）基本医疗待遇的陂者获取大病保险确保。上海新农合的大病保险缺席方式，分成两种：一是按病种，按病种赔偿的范围为以下15种化疗：重症尿毒症血液透析化疗、肾移植外用排异化疗、恶性肿瘤化疗（化学治疗、内分泌特异化疗、放射治疗、同位素化疗、介入治疗、中医化疗）和部分精神病病种化疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育功能障碍伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、病态性精神病）。上述化疗在定点医疗机构门诊再次发生的、合乎本市基本医疗保险缺席范围的费用，经新农合基本医疗基金补偿后，陂患者在基本医疗保险政策范围内个人轻视的费用，由新农合大病保险基金补偿50%。

不另设起付线和封顶线。二是按费用，住院陂人员经新农合基本医疗基金补偿后以及门诊大病陂人员经上述按病种补偿后，当年总计轻视政策范围内费用仍多达1万元的，对远超过部分再行补偿70%，封顶补偿8万元。缺席流程和方式上，上海新农合大病保险将使用使用模式：动态承销流程：陂人在已构建动态承销的定点医疗机构就医，其大病保险补偿金在医疗机构末端缴纳医疗费用时就可动态获得补偿。

零星缺席流程： 陂人先行拨付医疗费用，之后申请人大病保险补偿。直结服务流程（区外定点医疗机构）：陂人在未构建动态承销的定点医疗机构因大病住院，其大病保险补偿金在医疗机构末端缴纳医疗费用时也可以动态获得补偿，同时还获取部分住院押金的拨付功能。其中，五谷丰登养老上海分公司还与平安银行(000001,股吧)合作发售了一款借记卡，可以为新农合大病保险陂者获取直付医疗服务。据专家讲解，2015年上海地区新农合商业大病保险创意设置了由第三方获取告诉服务的制度。

这一告诉制度是依据《执业医师法》、《医疗事故处置条例》，以政府为主导，通过第三方社会的组织（保险公司）公平构建，确保医疗类似消费者权益的维护机制。未来，一旦陂者因为大病住院，保险公司专业工作人员不会对患者/家属告诉内容还包括涉及疾病标准化化疗模式、化疗程序、有可能的并发症、平均值的医疗费用、平均值住院时间。通过保险公司这一第三方向陂患者详尽说明疾病的涉及问题，使患者/家属理解疾病的医疗情况，确保他们的知情权，同时也能更佳地因应医生的化疗，增加医患对立。与此同时，对医生方面，将通过第三方的插手增进医生获取更加合理规范的医疗服务，超过一定的控费目的，减低大病患者医疗费用开销。

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